روش قابل استفاده، قرار دادن يك مسدود كننده  در فاصله شكاف يا بستن شكاف با بافت قابل دسترسي كام است. اكثر مردم ترجيح مي دهند كه به جاي مسدود كننده پلاك ارتودنسي از بافت قابل دسترسي كام استفاده شود، استفاده از در بيماران در حال رشد ساده نيست به همين دليل از طريق جراحي آن ناحيه را مي پو شانند. گزارش شده است حتي د بيماراني كه در نقاطي از دنيا زندگي مي كنند كه امكان جراحي در آنجا وجود ندارد نيز قابليت غذا خوردن حتي با وجود مشكلات كام افزايش يافته است، اگرچه در اين بيماران گفتار به صورت عادي تكامل نمي يابد

زمان جراحي براي ترميم كام متفاوت است. اين مسئله به وزن و اندازه بيمار و عرض شكاف كام بستگي دارد. به طور كلي اگر ممكن باشد اكثرجراحان تلاش مي كنند قبل از اينكه بيمار شروع به سخن گفتن مقدماتي كند، شكاف كام را ببندند.معمولاچندهفته بعداز جراحي بيمار توسط جراح ويزيت مي شودتا از ترميم مناسب ناحيه جراحي اطمينان پيدا كند. بعد از اقدامات صورت گرفته تيم مورد نظر به طور معمول بيمار را هر6ماه يك بار تا سن 5 سالگي پيگيري مي كنند كه پيشرفت گفتاري را هم بتوانند تحت نظر داشته باشند. بعد از 5 سالگي اكثر بيماران با فواصل ساليانه پيگيري مي شوند چون در حال رشد و تكامل هستند. اگر كودك فقط شكاف لب يا كام داشته باشد (و هيچ مشكل ديگري بجزشكاف كام و لب نداشته باشد) مي تواند بخورد و بياشامد و از نظر رشد و نمو در يك منحني رشدي مناسب قرار گيرد. اگر وزن آنها كاهش پيدا كند و روي منحنی رشد تاثير بگذارد به عوض اينكه فكر كنيم به خاطر شكاف كام است،بايد در مورد آن تحقيق كرد  
 . اكثر، اوقات كودكان تا حدود سن 6 سالگي در مورد بد شكلي هاي صورتي يا جاي زخم آنها عكس العمل روانشناسي نشان نمي دهند.بعد از اين دوره آنها احساسات بيشتري نسبت به سوالاتي كه در اين زمينه از آنها مي شود نشان مي دهند و بيشتر اوقات ضروري است تا والدين، دانش آموزان و معلمان را در مورد شكاف لب توجيه كنند
مطالعات انجام شده نشان مي دهدكه كودكان با شكاف كام ولب از نظر رشد رواني بمانند كودكان طبيعي هستند. همچنين تحقيقات ديگري وجود دارد كه نشان مي دهد بچه هاي داراي شكاف كام ولب مشكلات روان شناختي بيشتري نسبت به هم سن وسالان خود كه در اين موقعيت قرار نگرفته اند، دارند. تحقيق از بيماران كه در سنين 40 و بالاتر هستند نشان مي دهد،افرادي با مشكل خود سازگاري خوبي پيدا كرده بودند در گذشته شديدا از طرف خانواده حمايت مي شدند و احساس مي كردند كه داراي مكاني مطمئن و راحت براي صحبت كردن در مورد موقعيتشان و گرفتن پاسخ سؤالاتشان نسبت به مشكلشان هستند.بنابراين مهمترين قسمت تمام اين مراقبت ها و درمان ها اين است كه والدين خود را ملزم بدانند و محيطي مناسب را براي اين كودكان در حال رشد ايجاد كنند

علاو ه بر بستن اولیه شكاف لب و كام توسط جراحی ، اكثر بیماران به جراحی ثانویه شامل جراحی لب ، بینی ، كام و فكین كه معمولا از كودكی تا بزرگسالی برنامه ریزی شده اند ، نیاز دارند و این اقدامات معمولا برای دوره زمانی طولانی مدت در نظر گرفته می شوند. در تمامی موارد ، تكنیكهای جراحی باید بر حسب نیازها و وضعیت بیمار اختصاصی شوند . اقدامات و روشهای جراحی باید طوری برنامه ریزی شوند كه تعداد اكسپوژرهای بیهوشی و بستری شدن در بیمارستان به حداقل برسند . بررسی عوارض (مرگ و میر و معلولیت ) جراحی های شكاف لب و كام باید به صورت سالیانه صورت گرفته و ارزیابی دقیقی بر روی آن ها انجام شوند. عامل اصلی در كیفیت نتیجه جراحی مهارت یادگیری و تجربه تیم مراقبت  می باشد
جراحی اولیه شكاف لب/كام
در تمام جراحی های اطفال یك متخصص بیهوشی مجرب در زمینه بیهوشی اطفال باید حضور داشته باشد
جراحی ترمیمی شكاف لب معمولا به محض اینكه تشخیص داده شود كه این جراحی برای بیمار خطری ندارد انجام می گیرد
ارتوپدی نوزادان فكی قبل از جراحی به منظور بهبود موقعیت سگمنتهای آلوئولار ماگزیلا قبل از بستن
از طریق جراحی لب ممكن است دربرخی نوزادان اندیكاسیونها داشته باشد
بد شكلی بینی (nasal deformity) یك جزء تفكیك ناپذیر شكاف لب می باشد و بسته به شدت و دفرمتی بینی ، جراحی بینی اولیه ممكن است در زمان ترمیم اولیه انجام شود
جراحی مقدماتی لب روشی است كه ممكن است دربرخی از بیماران قبل از ترمیم نهائی لب مورد استفاده قرار گیرد
هدف از ترمیم لب بازگرداندن ویژگیهای آناتومیك و فانكشانل نرمال آن می باشد
در كودك دارای رشد نرمال ، كام باید درسن 15 ماهگی و شكاف كام نرم به تنهایی در 6 ماهگی ترمیم ‎شود
هدف از جراحی كام دستیابی به فانكشن نرمال میباشد ، ترمیم كام نرم ممكن است شامل بازسازی عضلانی نیز باشد
بیماران دارای شكافهای زیر مخاطی و در صورتی كه زیر دو سال تشخیص داده شوند باید جراحی شوند در غیر اینصورت فقط در صورتیكه مشكلات تكلمی ، شنوایی و یا تغذیه ای وجود داشته باشد عمل فارنگوپلاستی یا فلپ فارنژیال برای آنها انجام می گیرد
 جراحی ثانویه شكاف / لب ،كام
اگر چه رینوپلاستی و جراحی تیغ بینی معمولا فقط بعداز تكمیل رشد بینی توصیه میشود ، با این حال مداخله زودتر به دلیل وجود مشكلات مجاری هوایی و بدشكلی نوك بینی ممكن است اندیكاسیون داشته باشد
ترمیم بدشكلی بینی بیمار شكاف لب میتواند با دادن انسیزیون خارجی محدود بر روی بینی انجام شود
در زمان جراحی بینی باید با بیمار و والدین آن هماهنگی شود تا اهداف جراحی مشخص شده و انتظارات آنها از جراحی واقع بینانه باشند
در هنگام طرح ریزی روشهای بازرسازی بینی یا جراحیهای ثانویه شراع الحنكی ـ حلقی  نظیر فلپ حلقی یا سایر انواع جراحی پلاستیك حلق ، ظرفیت  مجرای هوایی بایستی در نظر گرفته شود
جراحی حلق و كام ثانویه به خاطر عدم كفایت شراع الحنكی ـ حلقی فقط باید بعداز ارزیابی مكانیسم شراح الحنكی ـ حلقی و بررسی آن توسط تیم انجام شود
درصورتیكه فیستول موجود باعث ایجاد مشكل شود ، بستن آن توسط جراحی یا پروتز ممكن است مورد نیاز باشد
زمان گرافت استخوانی شكاف ، آلوئولار با توجه به مرحله تكامل دندانی تعیین میشود . گرافت باید قبل از رویش دندانهای دائمی ماگزیلار در ناحیه شكاف قرار داده شود ، اگر چه دربیمارانیكه دیر مراجعه كرده اند ، گرفت استخوانی ممكن است الزاما بعداز رویش كامل دندانهای دائمی انجام شود . زمان جراحی باید هماهنگی متخصص ارتودنسی تعیین گردد . زمانیكه حركت دندان در مسیر گرافت پیش بینی میشود ، در این حالت باید از گرافت اتوژنوس استفاده گردد . اكلوژن باید قبل از كاربرد مولد دیگر پتانسیل جلوگیری از حركت دندان را دارند تثبیت شود
به منظور كاهش خطر فلپ خلثی یا سایر اانواع جراحی پلاستیك وممكن ایت آدنوئیدكتومی اندیكاسیون داشته باشد

ـ جراحی كرانیوفاشیال و جراحی ماگزیلوفاشیال

ماهیت پیچیده بسیاری از ناهنجاریهای كرانیوفاشیال غالبا روش جراحی متعدد را در مراحل مختلف تكامل الزامی میكند . برای كاهش معلولیت و مرگ و میر   ناشی از جراحی های كرانیوفاشیال به وجود تیم جراحی فداكار ، روشهای جراحی مكرر و وجود تسهیلات حمایتی كافی نیاز می باشد . حتی بیمارانیكه نقص آناتومیكی آنها به طور موفقیت آمیز درمان شده است ، ارزیابی طولانی مدت ضروری است
ارزیابی اولیه ناهنجاریهای  باید شامل موارد زیر باشد. معاینه فیزیكی ، و گرفتن تاریخچه مناسب كه توسط اعضای تیم متخصص در زمینه ژنتیك / اختلال مورفولوژی ، نوروسرجری ، افتالموژی و جراحی كرانیوفاشیال صورت میگیرد
در مورد بیمارانیكه دارای ناهنجاریهای اربیتوكرانیال هستند از جمله ناهنجاریهای مشكل و وضعیت اربیتال و موقعیت كره چشم  ، ارزیابی اولیه و پی گیری دنباله دار همانند بیماران دارای نقایص تنها میباشد
قسمتهای اختصاصی ارزیابی های قبل ، حین و بعد از عمل جراحی كرانیوفاشیال باید بر اساس نوع ناهنجاری و ناحیه یا نواحی درگیر شده كرانیوفاشیال باشد
رادیوگرافی های متوالی جمجه ای ممكن است جهت بررسی غربالگری  مورد استفاده قرار گیرد .  اسكن و در صورت نیاز  بایستی انجام شود . اینگونه تكنیكهای تصویربرداری درطرح ریزی قبل از عمل و ارزیابی های بعداز عمل به كار گرفته می شوند
زمان بندی جراحی از جمله استخوان سازی توسط كشش ، در مورد ناهنجاریهای كرانیوفاشیال اربیتال به نقایص بافت نرم مربوطه ، اختلالات فانكشنال و مسائل روانی ـ اجتماعی بستگی دارد
یك متخصص بیهوشی مجرب و ماهر در زمینه بیهوشی اطفال باید در همه جراحی های مربوطه به كودكان حضور داشته باشد
تسهیلات مراقبت ویژه مناسب درمورد همه بیماران تحت كرانیوتومی یا هر روشی كه ممكن است مجرای هوایی را دچار مشكل كند ، باید در اختیار باشند
بیماران باید در فواصل زمانی منظم حداقل در سنین نوجوانی پیگیری شوند تا در رشد كرانیال و فاسیال و رشد كلی وضعیت نورولوژیكی ، فانكشن بینایی ، شنوایی و تكلم و سازگاری روانی ـ اجتماعی كنترل شود
در بیماران مبتلا به كوچكی غیر طبیعی لاله گوش  ، بازسازی و جراحی گوش خارجی ، كانال شنوایی و گوش میانی درمانهای انتخابی میباشند ، استفاده از پروتزهای گوش كه ممكن است توسط چسباننده یا ایمپلنهای استئواینتگریت شده متصل شوند ، یك روش درمانی جایگزینی می باشد. انتخاب روش درمان بستگی به وضعیت پزشكی و ترجیح بیمار دارد . با این حال . استفاده از ایمپلنهای استئواینگریت ممكمن است بازسازی گوش خارجی را از طریق جراحی در آینده دچار مشكل كند
اقدامات ثانویه از جمله كشش ممكن است برای تصحیح بد شكلی های باقیمانده مندیبول ، ماگزیلار ، اربیتها ، پیشانی و بینی نیاز باشد
زمانیكه درمان ارتودنسی نتواند به اكلوژن فانكشنال یا زیبایی قابل قبول صورت و هماهنگی برسد، جراحی ارتوگناتیك اندیكاسیون دارد . زمان جراحی باید برنامه ریزی شود تا هر نوع تاثیر نامطلوب احتمالی بر روی رشد آینده كودك به حداقل برسد ، زمان جراحی باید با مشورت تیم تعیین گردد. جراحی ارتوگناتیك باید تا حد امكان به تعویق انداخته شود تا بلوغ فیزیكی لزوما كامل شود ، زمانیكه در رابطه با مجرای هوایی مشكل دار ، فانكشن فكی ، تكلم یا سازگاری روانی ـ اجتماعی نگرانی های جدی وجود دارد ، جراحی زودتر از موقع ممكن است اندیكاسیون داشته باشد . با این وحال بیمار و خانواده باید بدانند كه برای رسیدن به نتیجه مطلوب اقدامات بیشتری احتمالا مورد نیاز خواهد بود
در صورتیكه مندیبول انكیلوز شده باشد ، به محض تشخیص، باید مندیبول از طریق جراحی آزاد گردد كه این حالت، ممكن است برای تسهیل تكامل مندیبول ، بهبود مجرای هوایی یا بهتر كردن مشكلات تغذیه‎ای ، مداخله جراحی و درمان فیزیكی هر دو مورد نیاز باشد
در مورد روشهای جراحی كه ممكن است اكلوژن دندانی را تغییر دهند ، جراحی مدل و تریسنگهای پیشگویی كننده باید در فرایند طرح ریزی درمان مورد استفاده قرار گیرند
 

سرویس دهی گفتار درمانی و شنوایی   

كودكان دارای ناهنجاریهای كرانیوفاشیال ریسك بالای مبتلا شدن به اختلالات گفتاری   ارزیابی تكامل زبای تكلم یا گفتار ، اطلاعات مورد نیاز برای طرح ریزی درمان توسط تیم را فراهم میكند . از جمله این موارد جراحی ، درمان دندانپزشكی و تكلم و ارزیابی نتایج درمانی میباشد. علاوه بر این آگاهی از شرایط گفتاری بیمار در ارزیابی نتیجه درمان حائز اهمیت میباشد ، ارزیابی های گفتاری باید به نحوی باشند تا از كافی بودن پیشرفت هر كودك مطمئن شده و برای انجام مداخله ، اطلاعات مناسب را در اختیار داشته باشیم
احتمالا به استثنای كودكان دارای شكاف لب تنها ، برای هر كودك ارزیابی های گفتاری حداقل باید سالیانه و تا سن 4 سالگی انجام شوند
بعداز 4 سالگی . حتی اگر تكامل گفتاری مناسب باشد و مشكلی نیز وجود نداشته باشد ، ارزیابی های غربالگری به صورت منظم (ترجیحا سالیانه ) تا بعد از خارج كردن آدنوئید  و حداقل هر سه سال بعداز آنكه از نظر دنتال واسكلتال بالغ شدند ، انجام میشوند
در مورد كودكان دارای مشكلات تكامل گفتاری . باید در صورت لزوم و موافقت اعضای تیم با مشورت مراقبین مربوطه ارزیابی های مجدد انجام شوند
ارزیابی ها باید شامل بررسی ادراكی فانكشن حنجره باشد
زمانیكه تكامل مهارتهای گفتاری مناسب سن كودك نمیباشد یا زمانیكه ، الگوهای تكلمی مختل هستند . برای برنامه آموزشی گفتاری اولیه یا برای ارائه سرویسهای گفتار درمانی باید اقدام شود
برای بیماران دارای ناهنجاریهای كرانیوفاشیال كه كاندید جراحی ارتوگناتیك هستند ، ارزیابی های تكلمی ادراكی قبل و بعد از عمل ضروری هستند
ارزیابی دقیق فانكشن شراع الحنكی ـ حلقی برای اكثر بیماران مورد نیاز باشد. اقدامات لازم عبارتند از : آنالیز عمق  كارایی مفصل ، اندازگیریهای آئرودینامیك ، ویدئوفلورسكوپی  . مطالعات نازومتریك ). همه این كارها باید با شركت متخصص گفتاردرمانی تیم انجام شوند
سرویسهای گفتاردرمانی برای تعدادی از بیماران دارای ناهنجاریهای كرانیوفاشیال مورد نیاز هستند
در مان فیدبك حیاتی  ممكن است در درمان برخی بیماران مبتلا به دیسفانكشن شراع الحكنی - حلق موثر باشند


بیماران مبتلا به آنومالیهای كراینوفاشیال ممكن است ناهنجاری های مادرزادی ساختارهای شنوایی را نیز داشته باشند واین افراد بیشتر در معرض بیماریهای گوشی می باشند. این بیماران خطر ابتلای بالایی برای اختلالات شنوایی دارند كه ممكن است به صورت موقتی یا دائمی بوده و از حالات خفیف تا شدید متغیر باشند. از دست دان شنوایی میتواند تأثیر سوء مهم بر روی تكلم یادگیری زبان وضعیت آموزشی و سایكولوژیك و در نهایت وضعیت اجتماعی و شغلی فرد را داشته باشد . به همین دلایل ، كودكان دارای ناهنجاری های كراینوفاشیال نیاز به ارزیابی های ادیولوژیك  مستمر دارند
در سه ماهه اول زندگی هر كودك باید حساسیت شنوایی آن مورد ارزیابی قرار گیرد
زمان بررسیهای ادیولوژیك باید بر اساس تاریخچه شنوایی بیمار یا كاهش شنوایی كودك تعیین گردد . ارزیابی های ادیولوژیك كودك باید تا دوران نوجوانی نیز ادامه داشته باشند
اندازه گیری های (تیمپانومتریك ) باید به عنوان قسمتی از هر ارزیابی ، ادیولوژیك انجام شوند تا وضعیت گوش میانی نیز بررسی گردد
تمام كودكانیكه تحت روش  و قراردادن لوله های تهویه كننده قراردارند بایستی قبل و بعد از عمل از نظر ادیولوژیك ارزیابی شوند
زمانیكه كاهش شنوایی دائمی تشخیص داده شد، اقدامات تقویت شنوایی ابزارهای تقویت شنوایی ، سیستم‏های آموزش شنوایی باید در نظر گرفته شوند
زمانیكه كاهش شنوایی بعلت كوچكی غیر عادی لاله گوش  و یا انسداد گوش  می‎باشد ،چه بصورت یكطرفه و چه بصورت دو طرفه ، بایستی بسته به درجه كاهش شنوایی تقویت انتقال از طریق استخوانی مد نظر قرارگیرد ، و وسیله تقویت انتقال قابل كاشت استخوانیممكن است طرح درمان انتخابی می باشد
به محض اینكه تقویت شنوایی انجام شد ، برنامه ملاقاتها منظم برای تنظیم آستانه های شنوایی و فانكشن سیستم تقویتی مورد نیاز میباشد
به محض مسجل شدن كاهش شنوایی، كودك به مدرسه كودكان استثنائی جهت سرویسهای آموزشی مناسب ارجاع داده شود
در صورت فقدان سابقه مثبت بیماری اتولوژیك یا كاهش شنوایی ، معاینه ادیولوژیك یا غربالگری  بایستی حداقل هر سال یكبار تا 6 سالگی انجام شود تا از توان كافی و مناسب سیستم شنوایی مطمئن شویم 

مراقبت از سیستم شنوایی و حنجره


مراقبت كامل از كودكان دارای ناهنجاریهای كرانیوفاشیال معمولا به تحت نظر گرفتن طولانی مدت گوشها، بینی، حلق نیاز دارند برای اینكه بیمار گوش، مال فورماسیون های گوش و مشكلات مجرای هوایی فوقانی در این بیماران شایع هستند
معاینه فیزیكی گوش ها باید به صورت منظم صورت گیرد و باید در 6 ماه اول زندگی شروع شده و تا نوجوانی ادامه یابد
درمان بیماری گوش میانی ممكن است شامل موارد زیر باشد: مصرف آنتی بیوتیكها،  ،با گذاشتن تیوبهای تیمپانوتومی ، تیمپانوپلاستی، پیچ های ، برداشتن كلستئاتوم  ، ماستوئید كتومی ، با یا بدون باو بازسازی استخوانچه ای  گوش میانی
هر كودك مبتلا به بیماری گوش میانی باید در حین و بعد از درمان به دقت ارزیابی شود تا نتیجه قابل قبولی حاصل شده و در صورت ضرورت از برداشته شدن تیوبهای تیمپانوستومی مطمئن شویم
اگرچه تعدادی از روش های جراحی حلق و گوش  مثل به عنوان روشهای میكروسكوپی جراحی  طبقه بندی می شوند، با این حال پتانسیل تاثیر روانی برروی كودك و خانواده در هر نوع و روش جراحی باید مدنظر قرار گیرد، مخصوصا زمانیكه كودك در معرض جراحی های مكرر قرار گیرد، قبل از هرگونه اقداماتی باید با بیمار و خانواده تبادل نظر مناسب انجام شود و در مورد بیهوشی اقدامات فوری بعد از عمل و احتیاطات قبل و بعد از عمل و .. كارهای لازم انجام شود
ارزیابی های مداوم مجاری هوایی ممكن است جهت افتراق علل آناتومیكی مشكلات مجاری هوایی از سایر علل نظیر آلرژیها مورد نیاز می باشد. این گونه ارزیابی های ممكن است به آندوسكوپی، بررسی های رادیولوژی و مطالعات جریان هوا ، سی تی اسكن ها،  و پلی سمنوگرافی  نیاز داشته باشد
در این بیماران مشكلات فانكشنال و ساختاری حنجره ممكن است وجود داشته باشد، و احتمالا به درمان داروئی و جراحی نیاز خواهند داشت
در صورتی كه كودك آپنه هنگام خواب  یا سایر علائم انسداد مجرای هوایی را داشته باشد ، آدنویدكتومی  و یا تونسیلكتومی  و نیز سایر روشهای دهانی ـ حلقی  كوتاه كردن زبان ،  مندیبول و ...  و حنجره ای ـ نایی ممكن است اندیكاسیون داشته باشند . با این حال قبل از هر گونه تصمیم گیری برای انجام این اقدامات تیم باید تكلم و مكانیسم شراع الحنكی ـ حلقی را ارزیابی كند
 

درمان بلع در نوزادان وكودكان:

بر اساس علت ، علائم  ونوع مشكل بلع تغيير مي كند كه مي تواند شامل :

1.      تمريناتي براي تقويت ، حساسيت و هماهنگي ماهيچه هاي مرتبط با تغذيه و بلع.

2.      توصيه هايي جهت غذاها، وسايل خاص يا تكنيكهايي براي بهبود تغذيه و بلع.

3.      تغذيه نوزاد از طريق O.G.T  و N.G.T همراه با Manipulation و تحريك داخل دهان با استفاده از كيسه هاي يخ

4.      تحريك نواحي داخل دهان مثل: زبان( رأس زبان – قاعده زبان) ، توده هاي لنفاوي موجود در قاعده زبان ، سخت كام ، نرم كام، حلق دهاني

تكنيكهاي تغذيه اي خاص براي نوزادان شكاف كام و لب:

1. استفاده از سرشيشه هاي با شيار متقاطع

2. مكيدن سر شيشه نرم براي كمك به جريان شير

3. استفاده از شير دوش براي دادن شير با كمك شيشه

   ---

برگشت به صفحه قبلی                                          برگشت به صفحه اصلی                                              صفحه بعدی