گفتار درمانی و توانبخشی     پایگاه اطلاع رسانی گفتار توان گستر

             پایگاه اطلاع رسانی گفتار توان گستر          ارائه دهنده کاملترین و جامع ترین اطلاعات توانبخشی             گفتار درمانی      کاردرمانی       فیزیو تراپی          اپتومتری        شنوایی سنجی          ارتوپدی فنی                   

                                           پایگاه اطلاع رسانی گفتار توان گستر          ارائه دهنده کاملترین و جامع ترین اطلاعات توانبخشی             گفتار درمانی      کاردرمانی       فیزیو تراپی          اپتومتری        شنوایی سنجی          ارتوپدی فنی           

يُد، گواتر، تيروئيد

            تاكنون كمبود هيچ ماده مغذّي را در جهان مانند يُد، فاجعه آميز نخوانده اند و ابعاد كمبود هيچ ماده مغذي به اندازه يُد مورد بررسي و تجزيه و تحليل قرار نگرفته است. نقش موثر يد در ساخت هورمون هاي غده تيروئيد و تاثير هورمون هاي فوق، در اعمال حياتي انسان در دوران جنيني، كودكي، بلوغ، دليل عمده اهميت يد است .

            كمبود يد مي‌تواند از ابتدايي ترين مرحله حيات، زندگي انسان را دچار چنان مخاطراتي كند كه بعد از وقوع، راهي براي نجات فرد وجود نداشته باشد. از سوي ديگر چون كمبود يد معمولا‌ به دليل فقر يد در آب و خاك در سطح جامعه رخ مي‌دهد عوارض آن دامنگير تعداد كثيري از افراد ساكن در يك منطقه خاص جغرافيايي مي‌شود، از اين رو پيشگيري و مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يد از اولويت هايي است كه تمام كشورهايي كه با آن درگير هستند بايد با همّت و تلاشي مداوم به آن بپردازند. كاركنان بهداشتي ـ درماني، در همه سطوح و در هر منطقه اي پرچمداران مبارزه با كمبود اين ماده مغذي هستند و ارتقاء دانش آنان در مورد راه هاي مبارزه، چگونگي كسب همكاري هاي بين بخشي و درون بخشي، روش هاي پايش برنامه و انتقال پيام هاي موثر آموزشي، رمز موفقيت اين برنامه بهداشتي است.

            تخمين زده  شده است كه 6/1 ميليارد نفر از ساكنان جهان در معرض خطر كمبود يد هستند. اين تعداد بالغ بر 30 درصد كل جمعيت جهان مي‌گردد كه از اين تعداد 655 ميليون نفر مبتلا به گواتر، 7/5 ميليون كِرتِن و 26 ميليون در معرض آسيب هاي مغزي مي‌باشند .

            سازمان جهاني بهداشت، يونيسف و تعداد زيادي از موسسات و سازمان هاي بين المللي ديگري كه در زمينه مبارزه با كمبود ريزمغذي ها كار مي‌كنند در نشست هاي متعددي ازجمله: اجلاس سران 1990 در نيويورك، مبارزه با گرسنگي پنهان سال 1991 در مونترال كانادا، كنفرانس بين المللي تغذيه 1992 در رم از كشورهاي شركت كننده خواسته اند كه حذف كامل اختلالات ناشي از كمبود يد را در اهداف تغذيه اي خود منظور كنند. در اكثر اين نشست ها مقامات كشور ما نيز اين ميثاق هاي جهاني را امضا كرده و به آن متعهد شده اند.

            با توجه به ابعاد وسيع عوارض كمبود يد در سلامت و توسعه اقتصادي ـ اجتماعي ملل، از سال 1974 تا سال 1983 لزوم وجود يك سازمان خاص بين المللي براي مبارزه با كمبود يد در چندين مجمع بين المللي مطرح شد . اين پيشنهادها سبب شد تا تشكيل سازماني وابسته به سازمان جهاني بهداشت و يونيسف در سال 1985 پيشنهاد شود و نهايتا در سال 1986 شوراي بين المللي براي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد International Council for control of Iodine Deficiency Disorders  يا ICCIDD كار خود را آغاز كرد. اهداف اين شورا شامل نشر آگاهي ها، بررسي شيوع IDD (Iodine Deficiency Disorders) يا تهيه استراتژي هاي كنترل و ارزيابي، تحقيق و ايجاد گروهي از مشاورين متخصص بود.

 بنيانگذاران اين انجمن شامل 32 عضو (18 كشور در حال توسعه، 9 كشور توسعه يافته، 5 سازمان بين المللي) مي‌باشند .

            اقدامات جدي به منظور مبارزه با كمبود يد در كشور در سال 1368 صورت گرفت. متولي اين برنامه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي بود و بنابراين هماهنگي و همكاري با ساير وزارتخانه ها از طرف معاونت بهداشتي اين وزارتخانه انجام شد. در حال حاضر بيش از 10 سال كه از آغاز اين حركت گذشته است و تاكنون سه برنامه 5 ساله تدوين شده و اقدامات اجرايي با توجه به راهكارها و فعاليت هاي پيش بيني شده در دستور كار، قرار گرفته است. كشور ما در طول سال هايي كه از اجراي برنامه گذشته است از حمايت هاي علمي، فني و مالي سازمان هاي بين المللي در اين زمينه بهره برده است. در 5 سال اوّل برنامه موفقيت چشمگير ايران براي همگاني كردن مصرف نمك هاي يُددار، تحت عنوان برنامه (Universal Salt Iodization) USI  مورد توجه شوراي بين المللي كنترل اختلالات ناشي از كمبود يد و سازمان جهاني بهداشت قرار گرفت .

            لازم به ذكر است كه تحقيقات انجام شده در زمينه گواتر بومي و شيوع آن از سال 1346 كه در مناطق مختلف كشور صورت گرفت  مبنايي براي تفكر به اين مشكل بهداشتي بوده است. 

     از سال شروع برنامه تاكنون ابعاد تحقيقات در زمينه كمبود يد و عوارض آن بصورت چشمگيري افزايش يافت و محققين بسياري در استان هاي كشور وضعيت منطقه خود را بررسي و نتايج آن را ارزيابي و منتشر نمودند. تحقيقات در سطح ملّي نيز در تصحيح روند اجرايي برنامه نقش موثري ايفا كرد .

 وجود نظام  ارائه مراقبت هاي اوّليه و شبكه هاي بهداشتي درماني كشور خود از دلايل موفقيت سريع اين برنامه است. اجراي برنامه در بستر مناسب شبكه موجب گرديد كه مصرف نمك يُددار از اين طريق به سرعت به دورافتاده ترين روستاهاي كشور تسري يابد و اطلاعات مورد نياز از سطح روستا به مركز و بر عكس جريان يابد، از طريق اين بستر امكان شناسايي دورافتاده ترين مناطق هيپراندميك كشور فراهم شد و تزريق روغن يده به اهالي اين مناطق توسط بهورزان خانه هاي بهداشت در همين روستاها مقدور گرديد.

تا چندي پيش تنها عارضه ناشي از كمبود يد را گواتر اندميك مي‌ناميدند و آن نيز به عنوان يك مساله مهم بهداشتي تلقي نمي‌شد . اما دانش امروز حاكي از آن است كه ماهيت عوارض ناشي از كمبود يد از بزرگي غده تيروئيد به مراتب فراتر رفته و عواقب بهداشتي و پزشكي بسيار زيادي دارد اين مجموعه عوارض به نام اختلالات ناشي از كمبود يد (Iodine Deficiency Disorders) يا به اختصار IDD ناميده شده است و موسسات بين المللي و بهداشتي زيادي در زمينه آن كار مي‌كنند .

ترديدي نيست كه عوارض ناشي از كمبود يد، مانع بزرگي در راه توسعه و تكامل مردم جهان را فراهم مي‌كند. اثرهاي زيانبار اجتماعي اقتصادي كمبود يد ضرورت و اهميت پيشگيري از آن را بيش از پيش جلوه گر مي‌سازد. اهميت پيشگيري و كنترل عوارض IDD در سي و نهمين اجلاس سازمان جهاني بهداشت در سال 1986 مورد تاكيد قرار گرفت و اين سازمان حذف كامل اختلالات ناشي از كمبود يد را تا سال 2000 در راس فعاليت هاي پيشگيري از كمبود ريزمغذي ها قرار داد.

پيشگيري از كمبود ید :

پيشگيري از كمبود يد، منجر به ارتقاء سطح سلامت، افزايش توان يادگيري، بهبود كيفيت زندگي و افزايش خلاقيت و توليد در ميليون ها انساني مي‌گردد كه در حال حاضر در مناطق كمبود يد زندگي مي‌كنند. كمبود يُد يك عامل خطر براي رشد و توسعه كشورها به حساب مي‌آيد: سقط جنين، تولّد نوزاد مرده، ناهنجاري هاي مادرزادي، افزايش مرگ و مير نوزادان و شيرخواران، نقايص حركتي رواني، كر و لالي Deaf mutism- كرتنيسم عصبي و ميكزودمي مي‌تواند تحت تاثير ناكافي بودن توليد هورمون هاي تيروئيد در بدن به دليل كمبود يد به وجود آيد،  يُد يك عنصر اساسي براي توليد هورمون هاي تيروئيد است .

در كشورهاي غربي، عوارض كمبود يُد در مقياس وسيعي به علت اضافه كردن يُد به رژيم غذايي از طريق نمك و يا تغييرات مناسب در تكنولوژي توليد و توزيع غذا حذف شده است  ولي در بعضي از كشورهاي اروپايي مانند اتريش، مجارستان، لهستان و يوگسلاوي، شيوع بالاي گواتر عليرغم استفاده از نمك يده هنوز وجود دارد كه به دليل كم بود ميزان يد در نمك ها (4 تا 12 ميليگرم يد در هركيلو نمك) بوده است .

در كشورهاي جهان سوم هنوز IDD مشكل بهداشتي مهم بخش عظيمي از جمعيت اين كشورها به حساب مي‌آيد. چين، هند، اندونزي، نيجريه و زئير ازجمله اين كشورها هستند. در اين كشورها و ساير كشورهاي در حال توسعه IDD مشخصا عامل ركود توسعه اجتماعي و اقتصادي است .

در كشور ما سابقه كمبود يد به تحقيقاتي كه در سال 1346 توسط امامي و همكاران منتشر شد برمي‌گردد . بر اساس يافته هاي اين تحقيق شيوع گواتر در شيراز 13%، مشهد 21%، اهواز 18%، دزفول 32% و نواحي اطراف تهران (ورامين و شهريار) بيش از 50% گزارش گرديده بود. ميزان شيوع در استان سمنان بين 14 تا 58 درصد بود. در فاصله 20 ساله اي كه از انتشار اين گزارش و تشكيل كميته ملي پيشگيري از كمبود يد در سال 1368 گذشت تنها مردم مناطق محدودي از محله هاي اطراف تهران شامل شهريار و ورامين توانستند از توزيع نمك يُددار و استفاده از آن در نان بهره مند شوند؛ اين برنامه ها هم به دنبال اجراي طرح هاي تحقيقاتي تـوسـط انسـتـيـتـو تحقيقات تغذيه و صنايع غذايي كشور دنبال مي‌گرديد تا اثربخشي نمك يُددار را تجربه نمايند . در سال 1362 بررسي در شهريار، نشان داد كه 60 درصد ساكنين، مبتلا به گواتر هستند، بر اساس يافته هاي اين تحقيق شيوع گواتر در دختران 81% و پسران 74% بود در بين مبتلايان به گواتر 78% گواتر درجه يك و 12% گواتر درجه دو داشته اند ولي با توجه به اين شيوع بالا نتايج آزمايشگاهي اختلالات عمده اي را در كار غده تيروئيد بيماران نشان نداد . لازم به ذكر است كه در اين منطقه شواهد مستدلي در زمينه كمبود يد در آب آشاميدنــي (97/2 ميكروگرم در ليتر) و آب كشاورزي (66/3 ميكروگرم در ليتر) به دست آمد و آزمايش هاي ادرار نيز كمبود يد دريافتي مردم منطقه را اثبات كرد .

 در سال 1367 با توجه به ارائه گزارش مستدلي از طرف رياست وقت دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي به وزارت بهداشت، لزوم تشكيل كميته اي براي جمع آوري اطلاعات، تجزيه و تحليل و سياستگذاري در زمينه اقدامات اجرايي مورد بررسي قرار گرفت و نهايتا كميته كنترل و پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد با شركت متخصصين بهداشتي، غدد و تغذيه در سال 1367 تشكيل گرديد. اين كميته در جلسات متعددي به بحث و تبادل نظر پيرامون وسعت مشكل پرداخت و نهايتا" در سال 1368 اوّلين برنامه پنج ساله پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يد تدوين گرديد و به تدريج اقدامات اجرايي مناسب توسط كميته و مديريت برنامه شكل گرفت و با توجه به همكاري نزديك بين بخشي با ساير وزارتخانه ها و ادارات مرتبط، نمك يُددار به عنوان اوّلين و مهمترين راهكار به سرعت توليد و توزيع شد و همچنين تزريق يد روغني براي كنترل كمبود يد در مناطق هيپراندميك صورت گرفت. پيشينه تاريخي كمبود يد يكي از قديمي ترين منابع مربوط به گواتر به سال 2698-2838 قبل از ميلاد برمي‌گردد كه مربوط به امپراطوري چين Shen-Nung مي‌باشد كه در مقاله خود به تاثير گياهان و جلبك هاي دريايي در درمان گواتر اشاره كرده است .

            استفاده از جلبك ها و تيروئيد حيوانات براي درمان گواتر از سال 1552 ميلادي در چين رايج بوده است. توده هاي گردن براي مصريان قديم نيز شناخته شده بود. پزشكان هندي نيز قبل از ميلاد مسيح گواتر را مي‌شناختند. اوّلين ترسيم گواتر مربوط به كتيبه بودا در Gandhara در پاكستان فعلي است كه مربوط به قرن دوم و سوم ميلادي است. در اين كتيبه انسان هايي كه در حال برهم زدن تفكر بودا هستد با قيافه هاي مخصوص بعضا با گواترهاي بزرگ و حالت هاي احمقانه در چهره ديده مي‌شوند كه مي‌تواند سمبلي از تعداد زيادي از افراد كرتن موجود در منطقه مزبور در شمال پاكستان و هند باشد .

            بقراط در كتاب معروف خود (زمين و آب و هوا) بيماري گواتر و غده تيروئيد را بخوبي شرح مي‌دهد و عامل آن را مصرف بعضي از انواع آب هاي آشاميدني مي‌داند. در نقاشي ها و آثار هنري قرون وسطي وجود گواتر، مورد توجه قرار گرفته است. در كتابي كه در سال 1215 ميلادي در اتريش نوشته شده، تصويري از يك كرتن مبتلا به گواتر حجيم مشاهده مي‌شود. در  دايره المعارف قرن سيزدهم ميلادي به گواتر و كرتنيسم در دامنه آلپ اشاره شده است.

            واژه كِرتِن در فرانسه قديم بجاي Christian (مسيحي) به كار مي رفت. پناهندگان آريايي كه در پيرنه (رشته كوه هايي كه از درياي مديترانه تا اقيانوس اطلس ادامه دارد و فرانسه را از اسپانيا جدا مي‌كند) اقامت كرده بودند براي رهايي از شكنجه و آزار به درّه هاي دور دست عزيمت كردند. با توجه به رژيم محدود غذايي، منزوي شدن، ازدواج هاي درون قومي و همچنين كمبود يُد در رژيم غذايي داراي كودكاني با قامت كوتاه و عقب ماندگي هوشي شدند و لذا اوّلين بار اصطلاح كرتن براي اين افراد به كار گرفته شد كه به نظر مي‌آيد به عنوان اصطلاحي براي تحقير و خوار كردن آنها به كار برده شده است. پاراسلسوس Paracelsos پزشك سوئيسي 1541-1493 اوّلين كسي بود كه رابطه بين والدين مبتلا به گواتر و كودكان مبتلا به كرتنيسم را خاطر نشان كرد لغت كرتن از سال 1779 در زبان انگليسي ظاهر شده است .

            مطالعه كتب پزشكي دوران طب اسلامي نشان مي‌دهد كه پزشكان با گواتر، ميكزودم و كم كاري تيروئيد آشنايي داشته اند ولي متاسفانه اين پزشكان بيماري هاي مزبور را با ساير بيماري ها دسته بندي كرده و گواتر اغلب جزو خنازير و ورم هاي گردن دسته بندي شده و علّت ميكزودم را افزايش بلغم ذكر كرده اند. برخي توصيف‌ هايي كه ابن سينا در كتاب قانون در باره خنازير نموده است به وضوح با لنفادنيت سلي، منطبق نيست، بلكه ارتباط بيشتري با گواتر دارد . در دوره رنسانس شناخت از گواتر  و كرتنيسم جنبه عملي تري به خود گرفت.توصيف Felin Platter در سال 1562 در اين ميان جالب است او مي‌نويسد در برخي دهكده ها كودكان زيادي دچار حماقت مادرزادي هستند و علاوه بر آن گاهي ناهنجاري هاي شكل سر، زبان بزرگ و متورّم، لالي و گلوي مبتلا به گواتر دارند. آنها با قيافه هاي زشت در خيابان ها مي‌نشينند و به خورشيد مي‌نگرند، عصايي كوچك در بين انگشتان نگاه مي‌دارند و با دهان باز، بدن خود را به شكل هاي گوناگون حركت مي‌دهند؛ عابران از ديدن آنها به خنده يا حيرت دچار مي‌شوند . در همين دوره تصاوير زيادي از زنان مقدس در ايتاليا با گواتر نقاشي شده است كه نشان مي‌دهد گواتر علامت بيماري نبوده بلكه عضو لازمي از بدن به حساب مي آمده است. Wharton انگليسي در سال 1656 مطلب جالبي در مورد گواتر بدين شرح نوشته است: "غده تيروئيد با پر كردن فضاهاي خالي در حنجره و پوشاندن و صاف كردن اجزاء برجسته آن به فربهي و زيبايي گردن كمك مي‌كند بخصوص در خانم ها گردن را هموارتر و زيباتر مي‌سازد.

قرن نوزدهم در تاريخچه كمبود يد اهميت شاياني دارد چون در اين قرن يُد كشف شد و علت گواتر و كرتنيسم به يُد نسبت داده شد و روش پيشگيري آن با نمك يُددار شناخته شد. در سال 1813 Courtois كه در پاريس به منظور تامين باروت براي ناپلئون كار مي‌كرد، يد را كشف كرد. او يد را به طور تصادفي در جلبك هايي كه به عنوان منبع آهك براي ساختن نيترات پتاسيم به كار گرفته بود پيدا كرد . در سال 1848 مناطقي از فرانسه به دستور پادشاه ساردينا از نظر شيوع گواتر مورد بررسي قرار گرفت بر اساس اين تحقيق 370 هزار مورد ابتلا به گواتر در افراد 20 ساله به بالا و 120 هزار كرتن و عقب مانده وجود داشت كل جمعيت فرانسه در آن زمان 36 ميليون نفر بود .

در سال 1820 Coindet پزشك سوئيسي كاربرد محلول الكلي يُددار را در درمان گواتر توصيه كرد و به طور رسمي آن را به انجمن بيماري هاي سوئيس گزارش داد. او در انتخاب دوز، بسيار دقيق بود و در 150 بيمار هيچ عارضه اي مشاهده نكرد ولي ساير پزشكان از دوزهاي بالاتر استفاده كردند كه موجب هيپرتيروئيديسم و مخالفت و اعتراض بسياري از پزشكان شد. در سال 1846 Prevost با كمك همكار ايتاليايي خود Maffani تئوري نقش كمبود يد در ايجاد گواتر را مطرح كرد. كاربرد نمك يُددار طبيعي اوّلين بار توسط بوسينگا Boussingault در كلمبيا ارائه شد. او مشاهده كرده بود كه مردم براي درمان گواتر از نمك معدن متروكه اي استفاده مي‌كنند در سال 1825 وي اعلام كرد كه نمك معدن فوق داراي يد است.

اگرچه شناخت علت گواتر و كرتنيسم و ابداع روش هاي پيشگيري در قرن 19 صورت گرفت ولي افتخار كاربرد وسيع روش هاي پيشگيري نصيب دانشمندان قرن بيستم شد.Marine در سال 1915 اعلام كرد كه گواتر آندميك، ساده ترين بيماري شناخته شده و قابل پيشگيري است. در همان سال Hunziger پيشنهاد كرد كه نمك يُددار در كشور سوئيس به كار رود. بعد از اينكه تحقيقات عرصه هاي موفقيت پيشگيري را اثبات كرد اوّلين تجويز يد در سطح عمومي در سال 1924 در ميشيگان امريكا صورت گرفت و شيوع گواتر از 38 درصد به 9 درصد در سال 1929 و 4/1 درصد در سال 1951 رسيد.

            همزمان با موفقيت هايي كه در مورد پيشگيري از كمبود يد به دست آمد مطالعه در مورد كار تيروئيد نيز انجام مي‌شد. كشف هورمون هاي تيروئيد و روش هاي بررسي كار غده، اندازه گيري هورمون ها سبب شد كه راه شناخت پاتوفيزيولوژي كمبود يد هموار شود.

تحقيقات جديد در مورد كمبود يد از سال 1951 در آرژانتين و به همت Stanbury شروع گرديد . در اواخر دهه 50 دكتر Jamieson استفاده از محلول روغني يد را براي پيشگيري پيشنهاد كرد و به دنبال آن تحقيقات وسيعي در دهه 60 در اين كشور صورت گرفت به گونه اي كه نتايج مطلوب آن باعث شد استفاده از يد روغني يا Lipiodol در كنار نمك يُددار كاربردي جهاني پيدا كند .

فقر يد و اهميت آن

الف) نياز به يد

            يد يكي از عناصر شيميايي است. كلسيم، اكسيژن، ازت و سديم نيز نمونه هاي ديگري از عناصر شيميايي هستند، اما يُد خيلي نادرتر است، انسان براي ساختن هورمون هاي تيروئيد به يُد نياز دارد. هورمون هاي تيروئيد به وسيله غده تيروئيد ساخته مي‌شوند. تيروئيد غده اي است با ساختماني شبيه پروانه كه در قسمت جلوي گردن قرار گرفته است. تيروئيد از دو لوب تشكيل شده كه در دو طرف ناي قرار گرفته اند، اين دو لوب با پُلي به نام ايستموس با يكديگر ارتباط دارند. هورمون هاي تيروئيد پس از آن كه در تيروئيد ساخته شدند با جريان خون در سراسر بدن حركت كرده و بسياري از فعل و انفعالات شيميايي قسمت هاي مختلف بدن را كنترل مي‌نمايند، اين هورمون ها براي تكامل و عملكرد طبيعي بدن، مغز و دستگاه عصبي، براي حفظ گرماي بدن و انرژي ضروري هستند .